【經濟日報／記者廖珮君／台北報導】2026-06-10
醫療險理賠規則，將面臨大變革。金管會今（10）日將邀集保險業者開會，全面檢討醫療險理賠規則，聚焦住院改門診、一日手術及在宅急症照護三大議題，研議保單給付能否跟上醫療趨勢。
立委近期關切，現行不少醫療險仍以「住院」作為理賠前提，恐讓保戶因醫療進步反而出現保障落差。
為兼顧保戶保障、醫療實務發展及保險制度公平性，金管會因此召開會議，全面檢視現行醫療險商品與理賠規則是否需要調整。
三大議題中，最受關注的是「住院變門診」後的理賠問題。據保險公會今年3月盤點，目前已有白內障／水晶體、子宮、痔瘡、疝氣、乳房腫瘤、結石及甲狀腺等手術，由住院逐步轉為門診治療，且部分業者已採融通理賠。
其中，白內障／水晶體手術已有15家業者提供融通理賠，子宮手術有六家、痔瘡手術有五家。金管會將與業者討論，除白內障外，其餘由住院轉為門診的手術項目，是否有機會可比照融通理賠？
癌症治療也是焦點。過去不少癌症保單及住院醫療險，是以住院化療或放療為給付基礎，但如今許多治療已改採門診進行。
金管會也將討論，未設門診給付的既有癌症保單如何認定理賠？實支實付住院醫療險是否有酌予給付空間。
第二項議題則是一日手術。因三班護病比制度上路，部分醫院規劃將原本需住院數天的低風險或微創手術，改為當天開刀、當天出院。
金管會將從三個方向檢視，包括一日手術是否可比照門診手術處理、保險公司收費時是否已將相關手術風險納入計算，及保戶上午住院開刀、下午出院，雖未過夜但確有住院事實，是否仍可申請住院醫療險理賠。
第三項議題是在宅急症照護。近年政府積極推動居家醫療，但現行醫療險大多沒有相關給付設計。
金管會將與業者研議，若病患原已達住院標準，卻因離島交通不便、醫療資源不足或病床調度困難等因素改採居家治療，在不可歸責於保戶情況下，是否有放寬住院醫療險理賠的可行性。